| 申込回線種類 |
※必須 |
| 申込回線数 |
回線 ※必須 |
| TA希望の有無 |
※INS回線のお客様のみ必須 |
| 申込者名（漢字） |
※必須 |
| 申込者名（カナ） |
※必須(全角カタカナ) |
生年月日 |
１９ 年 月 日 |
| 連絡先電話番号 |
（自宅・勤務先等）
※必須 |
性別 |
女
男 |
|
（携帯・ＰＨＳ等） |
Ｅ-ｍａｉｌ |
|
取
付
場
所 |
〒 |
|
| 都道府県名 |
※必須 |
| 住所 |
（市区町村名、丁目、番地まで記入） ※必須 |
| 建物名・号室 |
（建物の正式名称、号棟、号室まで記入） |
| 建物種類 |
|
既設電話番号 |
（既設の電話がある場合、その番号） |
| 電話差込口 |
|
管理者連絡先 |
（不動産、管理人等の電話番号） |
| 工事希望日 |
可能な範囲で早く
指定→
月日（土曜、日曜、祝祭日以外） |
| お支払い方法 |
銀行振込
クレジットカード |
※
金額は販売価格に
別途消費税がかかります。
(銀行振込の場合、振込手数料はお客様側にてご負担願います。) |
※
クレジットカードの場合
|
カード会社 |
|
| カード番号 |
※半角の数字 |
| 有効期限 |
20年
|
| カード名義人 |
（英字、ご本人に限る） |
| 備考 |
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